Você precisa de uma ajudinha com o relatório?

Então vem!  Vamos conversar!!!

 

O relatório nada mais é do um documento que expõe (relata) fatos e dados encontrados em uma avaliação ou atividade, assim como um documento que demonstra conclusões de uma pesquisa, projeto ou problema particular.

Nesse post vamos nos ater aos relatórios que serão enviados a outros profissionais. Nessa situação, vejo duas possibilidades:

  • Você recebeu um pedido de avaliação com relatório de conclusão para diagnóstico diferencial de outro profissional, exemplo: o neurologista está avaliando e precisa da sua opinião para fechar o caso; e
  • Você está em processo de avaliação e precisa descartar alterações anatômicas, metabólicas, neurológicas, emocionais, entre outras, para poder traçar seu plano terapêutico corretamente.

 

A meu ver são objetivos diferentes, porém com escrita exatamente iguais. E muitas pessoas quando pensam em relatórios, chegam a arrepiar o corpo inteiro, sentem medo, insegurança e acham que não são capazes de fazer isso.

 

 

Mentira!

Eu vou te dar um esquema muito fácil e, a partir de hoje, você verá que relatório não é um bicho de sete cabeças.

A primeira coisa a se fazer é ter um bom roteiro de avaliação em mãos. Isso é fundamental. Para isso, você deve fazer um check-list contendo todas as situações que precisará avaliar. Precisa listar as estruturas, funcionamento, observações e sempre se lembrar de anotar tudo, mas tudo mesmo, o que encontrar na avaliação, pois no momento da escrita do seu relatório, todas as observações são importantes, como por exemplo: o movimento da mão esquerda é mais coordenado do que a mão direita, pois esse aspecto pode caracterizar um diagnóstico diferencial no fechamento do seu caso. E claro! Existem protocolos para facilitar e conduzir sua análise.

Após a avaliação detalhada do seu paciente/aluno, somado aos dados colhidos na anamnese (ou entrevista) com a família, agora você deverá encarar a escrita do relatório.

Logo abaixo, coloquei o esquema que eu criei e que tem me ajudado a pensar no relatório. Todos eles foram muito bem vistos e elogiados por profissionais neurologistas, dentistas, otorrinolaringologistas, pediatras, fisioterapeutas, professores, coordenadores e diretores pedagógicos e é por esse motivo que eu passo para você, pois o meu resultado com esse esquema foi ótimo. Na verdade eu diria perfeito!!!!

 

Vamos lá?

 

Eu organizo o relatório da seguinte maneira:

  • Capa
  • Identificação do paciente
  • Frequência Terapêutica
  • Levantamento de dados
  • Avaliação
  • Diagnóstico
  • Conduta
  • Resultados
  • Encaminhamentos
  • Sugestões para a escola

 

Agora vou detalhar cada item para que você consiga usar esse mesmo roteiro de relatório.

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NÚMERO 1 – CAPA

No alto da capa, você vai adaptar a escrita “relatório fonoaudiológico” caso você seja uma psicóloga, psicopedagoga ou professora. Mas o restante poderá ser igual. Fique a vontade para usar. 😉

 

 

 

NÚMERO 2 – IDENTIFICAÇÃO

A partir da segunda folha do relatório, eu gosto de usar cabeçalho e rodapé. No cabeçalho uso a minha logo e no rodapé meus contatos

Do mesmo modo, se você não é fonoaudióloga, precisará alterar a escrita de “relatório fonoaudiológico”.

 

 

NÚMERO 3 – FREQUÊNCIA TERAPÊUTICA

Nesse item coloco quando o paciente iniciou a terapia, qual a frequência de sessões (uma ou duas vezes na semana), tempo de duração das sessões e se ocorrem muitas faltas. Acho importante pontuar as faltas quando é um relatório sobre o trabalho que já vem ocorrendo há algum tempo. Se for o início do tratamento ou um relatório apenas de avaliação para diagnóstico diferencial de outro profissional, então não coloco sobre as faltas.

 

 

 

NÚMERO 4 – LEVANTAMENTO DE DADOS

Esse item consiste no breve esclarecimento sobre quem é o seu paciente. Você deve usar dados da anamnese e colocar rapidamente sobre a gestação, sobre o parto, peso, tamanho, APGAR, pós-parto imediato, desenvolvimento motor do primeiro ano de vida, desenvolvimento da fala e linguagem, desenvolvimento socioemocional segundo a família,  dados sobre amamentação e introdução dos alimentos. Sobre alergias, cirurgias, medicações, sono e doenças e histórico familiar.

Ou seja, o levantamento de dados é uma descrição rápida sobre fatores que podem (ou não) interferir na análise e estudo do caso do seu paciente.

Observação: Cuidado com dados sigilosos!

 

 

 

NÚMERO 5 – AVALIAÇÃO

Agora você vai ter que adaptar sua escrita de acordo com a sua área de atuação. Eu vou usar exemplos falando da fonoaudiologia, pois é onde está meu olhar de avaliação.

Sempre inicio colocando a data em que ocorreu a avaliação, pois quando são crianças que já tem idade e maturidade para a escrita, preciso de mais sessões para avaliar. Pessoas com dificuldades “escondidas”, ou melhor, dificuldades que não são vistas rapidamente e demandam vínculo terapeuta-paciente, dificilmente fecho meu diagnóstico em duas sessões de avaliação. Pessoas com dislexia, distúrbios neurológicos e TEA também são exemplos de necessidade de parecer de outros profissionais para o fechamento do diagnóstico.

Eu uso uma tabela porque acho que facilita para os outros profissionais compreenderem minha linha de raciocínio, mas você pode tirar a ideia e fazer de acordo com a sua preferência.

 

 

Inicio, então, pelos aspectos de Motricidade Orofacial. Coloco também, observações pontuais:

  • Bochecha esquerda avolumada
  • Oclusão normal com bom estado de conservação dos dentes
  • Dentição decídua
  • Amígdalas presentes
  • Lábios entreabertos com dificuldade de vedamento

 

Em seguida, pontuo as Funções Estomatognáticas.

  • Respiração: predominantemente oral…
  • Mastigação: alterada – unilateral a direita…
  • Deglutição: adequada
  • Sucção: adequada

 

 

3- Aspectos de voz

4- Fala

5- Compreensão de fala

6- Linguagem oral

7- Leitura

8- Escrita

9- Desenho

10- Coordenação e psicomotricidade referente aos aspectos fonoaudiológico

11- Memória

12- Atenção e concentração

13- Audição – descrever o resultado do exame audiométrico caso já o tenha.

14- Processamento Auditivo – se você tiver o exame de processamento auditivo, poderá descrevê-lo brevemente nesse item.

15- Observações sobre a personalidade – paciente participativo e motivado para a terapia.

 

 

 

NÚMERO 6 – DIAGNÓSTICO

Aqui você irá descrever a sua conclusão a respeito do caso do paciente. Caso você ainda não tenha fechado o diagnóstico, coloque sobre suas hipóteses diagnósticas.

No entanto, se você não tem hipóteses e é por isso que precisa do parecer de outros profissionais, então você poderá dizer da seguinte maneira:

Para diagnóstico correto e seguro, faz-se necessário estudo mais aprofundado sobre as manifestações e sintomas do paciente por equipe multidisciplinar – neurologista, otorrinolaringologista e psicóloga (por exemplo).

 

 

NÚMERO 7 – CONDUTA

É importante que você informe de que maneira você trabalhará com esse paciente. Que abordagem utilizará, quais são as prioridades, que metodologia e estratégias usará em sua prática terapêutica. Em termos gerais, não é necessário aprofundar-se.

 

 

NÚMERO 8 – RESULTADOS

No caso de um paciente que já está em tratamento há 6 meses ou mais, é relevante pontuar quais os avanços alcançados, quais os ganhos e quais problemas você resolveu. Claro que não usará o termo “problema”, pois não é um termo adequado e técnico. Você informará que no início do tratamento o paciente encontrava-se conforme relatado na avaliação e atualmente, encontra-se com tônus adequado de língua, lábios e bochechas, respiração predominantemente nasal. Enfim, nos resultados, eu coloco dados de RE-avaliação.

 

 

NÚMERO 9 – ENCAMINHAMENTOS

Claramente, você dirá para que profissionais seu paciente foi encaminhado ou está sendo encaminhado nesse momento, por meio do relatório.

 

 

NÚMERO 10 – SUGESTÕES PARA A ESCOLA

Quando faço um relatório para a escola, gosto de acrescentar esse item que são sugestões para a escola. Coloco termos simples, claros e objetivos, que funcionam na prática.

Uma informação MUITO importante!!!

Sobre falar para a criança sentar na frente, na primeira carteira e o professor falar olhando para ele, todo mundo na face da terra já sabe!

Procure dicas reais, novas, que só a sua área de atuação poderia saber para ajudar o professor. É assim que o trabalho parceiro acontece e funciona.

Gosto muito de usar essa expressão:

Nós, profissionais especialistas, temos que “nos virar nos 30” para ser verdadeiramente útil ao professor e capaz de ajudar. Se não for assim, não é trabalho parceiro.

Então para sugerir, conheça seu paciente a fundo e se necessário solicite uma avaliação em campo, observando-o na sala de aula. E lembre-se que o professor sabe muito mais do seu paciente/aluno do que você. Essa é uma grande verdade!

Portanto, seja amigo, colaborativo e ouça o professor.

 

 

É assim que eu faço meus relatórios para profissionais como neuros, psicólogos, otorrinos e pediatras. Consigo usar o mesmo esquema para relatórios que são enviados para a escola, acrescentando o último item – sugestões para a escola – como já disse anteriormente.

Tenho um outro esquema de relatórios que podem ser usados por professores que avaliam seus alunos por meio de “Relatório de Desenvolvimento Escolar”. É um relatório qualitativo, com base no desenvolvimento individual, muito usado na Educação Infantil. Sobre ele, falarei em outro post.

 

— Duas Observações Muito Importantes —

1- Nem preciso te dizer que em relatórios você não deve usar reticências, não deve usar “mais ou menos”, não deve usar “é bom” e outros termos não técnicos. Não é mesmo?

2- E outra coisa: eu coloquei os modelos com fundos coloridos, apenas para dar uma cor ao post. Todos os relatórios devem ser formais, escritos em preto, formatados, justificado, letra pequena – tamanho 11 ou 12. Nada de usar cores e excesso de negritos. Apenas a capa uso colorido e todo o restante em preto e branco.

 

 

Se você gostou desse esquema ou tem sugestões, mande um comentário e ele será muito bem vindo.

E se você ficou com dúvidas, não hesite em me falar. Eu vou tentar te ajudar! O mais importante na nossa vida é a troca com as pessoas. Isso me fascina!

 

Um abraço e até a próxima!

Guaciara

 

 


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